SCHEMA DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
E DI DICHIARAZIONE A CORREDO
DELLOFFERTA
Al Comune di Ripabottoni
C.da
Girone
86040 RIPABOTTONI (CB)
OGGETTO: Appalto dei LAVORI DI MESSA A NORMA E
COMPLETAMENTO DEGLI IMPIANTI SPORTIVI, importo Euro 173.246,00. Istanza di ammissione alla
gara e dichiarazione.
Il
sottoscritto
.
nato
il
a
...
.
in
qualitΰ di
...
dellimpresa
...
...
con sede in
...
.
con
codice fiscale n
...
...
con partita IVA n
...
.. con telefono n
con fax n
...
di partecipare alla gara, con procedura aperta, per
lappalto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero capogruppo di una associazione temporanea o di un
consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/ verticale/misto;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del
D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dallart.76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le
ipotesi di falsitΰ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a)
che limpresa non si trova in stato di fallimento, di
liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di
concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione
di tali situazioni;
b)
che nei propri confronti non θ stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di
cui allart.3 della legge 27.12.1956, n. 1423;
c) che nei propri confronti non θ pendente un
procedimento per lapplicazione delle misure di prevenzione della
sorveglianza di cui allart. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423;
d)
che nei suoi confronti non sono state pronunciate
sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dellart. 444 del codice di procedura penale
per reati che incidono sullaffidabilitΰ morale e professionale;
e)
di non aver violato il divieto di intestazione
fiduciaria posto dallart. 17 della legge 19.03.1990, n.55;
f) di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
g)
di non aver commesso grave negligenza o malafede
nellesecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
h) linesistenza, a carico dellimpresa, di irregolaritΰ, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui limpresa θ stabilita;
i)
di non aver reso false dichiarazioni, nellanno
antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti
richiesti per lammissione agli appalti e per il conseguimento dellattestato
di qualificazione nellanno antecedente alla data di pubblicazione del bando di
gara;
j)
linesistenza, a carico dellimpresa, di violazioni
gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione
sociale secondo la legislazione italiana (o del paese di provenienza);
k)
che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non
sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di
cui allart. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423, irrogate
nei confronti di un proprio convivente;
l)
che nei propri confronti non sono state emesse sentenze
ancorchι non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle
gare di appalto;
m) che limpresa θ iscritta nel registro delle imprese della Camera
di Commercio di
...
per la seguente attivitΰ
.
.
e che i dati
delliscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato
straniero, indicare i dati di iscrizione nellAlbo o
Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione
...
.
data di iscrizione
...
...
durata della ditta/data termine
...
..
forma giuridica
...
.
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza,
soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date
di nascita e la residenza):
.
...
.
...
.
...
.
...
.
n) di possedere i requisiti stabiliti
dallart. 28 del D.P.R. n. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto
al medesimo art. 28;
o) di trovarsi in situazione di controllo
diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione,
ragione sociale e sede)
.
...
.
..
.
oppure
di non trovarsi in situazione
di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa;
p) di aver preso esatta cognizione della natura dellappalto e di
tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua
esecuzione;
q) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le
norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara,
nello schema di contratto, nel capitolato speciale dappalto, nel piano di
sicurezza, nei grafici di progetto;
r) di essersi recato sul posto dove debbono
eseguirsi i lavori, di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella
formulazione dellofferta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi
quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
e/o residui di lavorazione nonchι degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro
e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i
lavori;
s) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le
circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa
ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei
lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare,
pertanto, remunerativa lofferta economica presentata, fatta salva
lapplicazione delle disposizioni dellart. 133 del D.Lgs.
n. 163/2006
t) di avere effettuato uno studio
approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo
corrispondente allofferta presentata;
u) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che
dovessero intervenire durante lesecuzione dei lavori, rinunciando fin dora a
qualsiasi azione o eccezione in merito;
v) di avere accertato lesistenza e la reperibilitΰ sul mercato
dei materiali e della mano dopera da impiegare nei lavori, in
relazione ai tempi previsti per lesecuzione degli stessi;
w) che il numero di fax al quale va inviata leventuale richiesta
di cui allart. 48, del D.Lgs. n.
163/2006, θ il seguente:
.
....;
x) (nel caso di concorrente che occupa non piω di 15 dipendenti oppure da
15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove
assunzioni dopo il 18 gennaio 2000): di non essere assoggettato agli
obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99;
y) (nel caso di concorrente che
occupa piω di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000): di essere in regola con
tutti gli obblighi previsti dalla legge n. 68/99;
z) di essere in regola con il pagamento dovuto agli Enti sotto
indicati, di avere i seguenti numeri di
posizione e
di avere effettuato gli ultimi versamenti appresso riportati (nel caso di
concorrente stabilito in altri stati aderenti allUnione Europea,
documentazione analoga del proprio Paese):
INPS di
..
al n
.., ultimo versamento in data
..
..
INAIL di
al
n
.., ultimo versamento in data
..
..
Cassa Edile e/o Edilcassa
e/o Ente equivalente di
..al n
..
ultimo versamento in data
;
aa) che intende riservarsi la
facoltΰ di subappaltare le seguenti lavorazioni:
...
...
...
.
...
.
bb) (nel caso di consorzi di cui
allarticolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge n.109/94
e successive modificazioni): di
concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di
ciascun consorziato):
..
...
.
...
.
cc) (nel caso di associazione o
consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione
sarΰ conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a
.
...
.
...
.
dd) che si uniformerΰ alla
disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni
temporanee o consorzi o GEIE;
ee) di essere informato, ai
sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data,
_____________________
FIRMA
____________________
Nota Bene:
Le parti che non ricorrono devono essere cancellate.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia,
non autenticata, di documento valido di identitΰ del
sottoscrittore.
La dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e) ed f) deve essere resa anche dai soggetti previsti dallart.
38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006.